1.     Какие отрицательные моменты могут возникнуть при назначении лекарственных веществ?

 Безопасность лекарственной терапии является одной из актуальных проблем современной медицины.

Говоря о побочных эффектах лекарственных веществ, следует четко различать следующие понятия.

• побочный эффект
• нежелательное явление
• токсический эффект (передозировка)
• нежелательная (неблагоприятная) реакция на лекарственное вещество

Побочный эффект лекарственной терапии — любое явление, развивающееся при назначении лекарственной терапии или ее отмене, непосредственно не связанное с целями лекарственной терапии.

Побочный эффект может быть:

• желательным, способствующим скорейшему выздоровлению пациента, улучшающим качество терапии, повышающим комплаенс (следование пациента предписанному ему режиму лечения) и т.д.;

• нежелательным, ухудшающим состояние пациента, приводящим к появлению осложнению заболеваний, снижающим комплаенс и т.д.;

• индифферентным, т.е. непосредственно не сказывающимся на состоянии пациента.

Нежелательное явление — любое неблагоприятное явление, возникающее при приеме лекарственного вещества, вне зависимости от связи с приемом лекарственного вещества.

Токсический эффект при применении лекарственного вещества — развивающийся при использовании высоких доз лекарственных  веществ (превышении минимальной токсической концентрации ЛВ в крови) и не развивающийся при применении терапевтических дозировок.

К токсическим эффектам относится также использование обычных дозировок лекарственных препаратов теми пациентами, которым следует назначать меньшие дозы (почечная, печеночная недостаточность, гипоальбуминемия и др.)

2.   Существует ли связь между нежелательным явлением и приемом лекарственного вещества?

Если существует связь между нежелательным явлением и приемом лекарственного вещества, то говорят о неблагоприятной реакции. Согласно определению ВОЗ,неблагоприятной реакцией на лекарственное вещество называется вредный и непредсказуемый ответ на прием лекарственного средства в обычных дозах для профилактики, диагностики или терапии или изменения физиологической функции.

Связь между нежелательным явлением и приемом лекарственного вещества могут подтверждать следующие факты:

• временная связь между нежелательным явлением и началом приема (изменения дозировки, отмены) лекарственного вещества;

• исчезновение нежелательного явления при изменении режимов дозирования лекарственного вещества или его отмене. Если нежелательное явление возникло в связи с отменой лекарственного вещества, то возобновление терапии должно привести к нивелированию нежелательного явления;

• возникает при повторном назначении (отмене) соответствующего лекарственного вещества;

• невозможность связать нежелательную реакцию с характером течения основного или сопутствующего заболевания пациента, его режимом, диетой и другими факторами.

3.     Хотелось бы узнать подробнее о нежелательных реакциях на лекарства?

 Выделяют 4 типа нежелательных реакций на лекарственные вещества:

тип А — частые, предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью ЛВ, могут наблюдаться у любого индивидуума;

Около 80% всех побочных эффектов ЛВ относятся к типу А. Для большинства используемых ЛВ эти эффекты хорошо известны и описаны в справочниках, т.к. являются результатом фармакологических свойств ЛВ.  Наиболее часто встречаются нежелательные реакции, неизбежно возникающие при применении препарата в терапевтической дозе и обусловленные его фармакологическими свойствами. Например, трициклические антидепрессанты или хлорпромазин не только оказывают действие на ЦНС, но и вызывают сухость во рту и нарушения аккомодации (двоение в глазах).

Риск развития реакций типа А выше у лиц следующих групп:

• детей;

• пожилых пациентов;

• при беременности;

• лиц с почечной и печеночной недостаточностью;

• пациентов, получающих 3—4 и более препаратов;

• лиц, злоупотребляющих алкоголем, курением или приемом

наркотических средств;

• пациентов, у которых ранее наблюдались нежелательные

реакции;

• лиц с сопутствующими заболеваниями. Так, вероятность развития нежелательных реакций при применении бета – блокаторов выше у пациентов с астмой, аминогликозидов — при миастении, холинолитиков — у мужчин с аденомой простаты.

 4. Какие препараты могут вызывать нежелательные реакции?

Наиболее часто эти реакции вызывают лекарственные препараты следующих групп: антикоагулянты; НПВС; цитостатические средства; антибиотики; противосудорожные препараты; препараты, влияющие на деятельность сердца.

Например, широко известный Парацетамол в высоких дозах оказывает токсическое влияние на печень, особенно у детей. При повышении у ребенка температуры не следует сразу же давать ему жаропонижающие препараты, так как чаще всего детский организм своими силами при помощи высокой температуры способен устранить возбудителей заболевания. Среди родителей, в частности маленьких детей, распространено мнение, что как только у ребенка повышается температура, ее необходимо срочно сбивать при помощи жаропонижающих препаратов. При этом родители пичкают ребенка лекарственными средствами даже при незначительном возрастании показателей температуры, заставляя ребенка иногда даже просыпаться среди ночи. Чаще всего жаропонижающие препараты даются детям в неправильной дозировке. Например, прием такого препарата от температуры, как парацетамол, должно назначаться врачом. Естественно, перед приемом любого препарата необходимо получить консультацию специалиста. Многие родители не осознают, что высокая температура является не заболеванием, а реакцией организма на борьбу с болезнетворными агентами. То есть, температура помогает излечению. А передозировка жаропонижающими препаратами, напротив, может привести к более тяжелым последствиям, чем высокая температура у ребенка.

Еще один пример, многие противоаллергические препараты имеют седативный и снотворный эффекты. В случае если этот эффект развился, тогда больному следует на время воздержаться от работы с опасными механизмами, а также от вождения автомобиля. Даже если больной не испытывает сонливости, данного рода лекарственные препараты в любом случае замедляют его реакцию.

Хлорамфеникол (Левомицетин) — это сильный, недорогой антибиотик, который — к сожалению — получил широкую известность из-за своей способности вызывать жизнеугрожающие нарушения кроветворной функции (апластическая анемия), и «должен назначаться только тогда, когда нет подходящей альтернативы, и никогда не использоваться для легких инфекций». Хлорамфеникол используют при лечении брюшного тифа и паратифа, а также при менингите, и не следует назначать его при тривиальных инфекциях, которые можно без риска лечить менее опасными препаратами.

При применении высокоактивных антибиотиков и других противомикробных средств наблюдается изменение нормальной бактериальной флоры организма, приводящее к суперинфекции, дисбактериозу и кандидомикозу. Чаще всего поражаются легкие и кишечник. Длительная терапия антибиотиками хронических легочных заболеваний способствует возникновению стафилококковых инфекций. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты ослабляют иммунитет, в результате чего увеличивается риск развития инфекционных заболеваний. Длительное лечение иммунодепрессантами больных после трансплантации почек может осложниться цитомегаловирусной и грибковой инфекциями, приводящими к летальному исходу.

5.     Вы упоминали о 4 типах нежелательных реакций на лекарственные средства. Мы рассмотрели тип А и теперь хотелось бы узнать о других типах нежелательных реакций на лекарства

 Реакции типа  В – не являются дозозависимыми и, кроме непереносимости, не связаны с фармакологической активностью ЛС. В их основе лежат индивидуальные особенности организма – аллергия или генетически обусловленные нарушения в ферментных системах.

Известны многочисленные примеры,  например, при лечении сульфаниламидами больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы развивается гемолитическая анемия. У детей раннего возраста при лечении хлорамфениколом на 2—9_й день может развиться осложнение в виде так называемого синдрома Грэя: метеоризм, диарея, рвота, цианоз и в дальнейшем расстройства кровообращения, приводящие к смерти. Это связано с недостатком в организме глюкуронилтрансферазы и в связи с этим с нарушением выделения препарата, что и вызывает интоксикацию им. Поэтому применение хлорамфеникола у детей нежелательно.

Несмотря на то, что практически все лекарственные вещества могут вызывать развитие реакций гиперчувствительности, клиническая практика показывает, что вероятность развития аллергии неодинакова для разных препаратов. Наиболее часто реакции гиперчувствительности вызывают: бета-лактамные антибиотики, ацетилсалициловая кислота, карбамазепин, фенобарбитал,фенитоин и др. В ряде случаев реакции гиперчувствительности могут вызывать не сами лекарственные вещества, а их метаболиты.

Следует отметить, что, помимо лекарственных средств, реакции гиперчувствительности могут вызывать входящие в состав лекарственных форм красители, а также пищевые продукты, например,  орехи, помидоры,

Рыба, соя, шпинат, яйца, арахис, бананы, виноград, какао, клубника, курица, молоко. Поэтому диагноз лекарственной аллергии ставится только в том случае, когда исключена вероятность развития реакции гиперчувствительности, обусловленная другими факторами.

Особенность реакций этого типа состоит в том, что их трудно предвидеть.

 Факторы, определяющие предрасположенность к развитию реакций гиперчувствительности

• Наследственность. Считается, что наследуется предрасположенность к развитию аллергических реакций, а не сама аллергия.
• Пол. У женщин аллергические реакции развиваются чаще, чем у мужчин.
• Гормональный фон. У женщин в репродуктивном возрасте аллергические реакции развиваются чаще, чем в другие возрастные периоды. Во время беременности вероятность развития аллергии ниже, чем при отсутствии беременности. У лиц с гиперфункцией щитовидной железы реакции гиперчувствительности развиваются чаще, чем у лиц с нормально функционирующей железой или с ее гипофункцией.

К реакции типа С относится — лекарственная зависимость.

Лекарственная зависимость (пристрастие) - состояние, сопровождающееся потребностью в повторном приеме лекарственного вещества для купирования симптомов отмены препарата (абстинентный синдром).

Чаще всего лекарственную зависимость вызывают препараты следующих групп:

1. Наркотические анальгетики — морфин, тримеперидин, героин и др.

2. Снотворные и успокаивающие средства — этаминал, барбитураты, мепробамат, бензодиазепины.

3. Стимуляторы ЦНС и галлюциногены — фенамин, первитин, мескалин и др.

4. Препараты растительного происхождения — опий, кокаин и др.

Различают психическую и физическую формы лекарственной зависимости.

Психическая зависимость — психологическая невозможность обходиться без лекарственного средства. Обычно сопровождается подавленным настроением, чувством неуверенности в себе, дискомфортом, беспокойством, страхом. При этом повторное введение лекарственного вещества приводит к эйфории. Чаще всего лекарственная зависимость начинает развиваться с психической зависимости.

Физическая зависимость — физическая невозможность обходиться без лекарственного вещества. Обычно сопровождается абстинентным синдромом: тремором, бессонницей, зевотой, обильным слюно и слезоотделением, болями в суставах, сердцебиением, аритмией, изменением артериального давления и другими соматическими и вегетативными симптомами. Кроме того, нарушается психическая деятельность: могут развиваться агрессия или апатия, страх, тоска, беспокойство, депрессия, пространственная прострация.

Выделяют следующие виды лекарственной зависимости:

• токсикомания — повышенное влечение к психоактивным веществам (психомиметикам);

• наркомания — токсикомания к веществам, отнесенным к группе наркотических (наркотические анальгетики, барбитураты, производные эфедрина).

В спорте используются допинговые препараты, которые при длительном применении вызывают развитие лекарственной зависимости. При их отмене развивается синдром рикошета, который характеризуется сложным комплексом явлений, возникающих после резкого прекращения приема лекарственных средств. Обычно синдрома отмены можно избежать, постепенно снижая дозировки препаратов. Чаще всего синдром отмены развивается на препараты следующих групп:

1. Гормональные препараты — глюкокортикоиды и др.

2. Гипотензивные средства — клонидин.

3. Антиангинальные средства — в-адреноблокаторы.

4. Барбитураты.

5. Бензодиазепины.

6. Непрямые антикоагулянты — варфарин и др.

7. Н2-гистаминоблокаторы — циметидин и др.

К реакциям типа D относятся:

• Канцерогенные эффекты – побочные эффеты ЛС. Вызывающие развитие злокачественных опухолей. Установить достоверную взаимосвязь между развитием опухоли и применением ЛС бывает сложно вследствие длительного временного периода, отделяющего эти события. Так установлена взаимосвязь между развитием рака эндометрия и длительным приемом эстрогенов; рака мочевого пузыря и применением циклофосфамида.
• Тератогенные эффекты — побочные эффекты лекарственных средств, оказывающие прямое токсическое действие на плод и репродуктивные органы у взрослых вследствие хромосомных, генных и других наследственных нарушений.

6.     Какие последствия могут быть при использовании лекарств во время беременности?

Врачи назначают беременным лекарственные препараты в том случае, когда возможная польза для матери, превышает риск для плода. Очень трудно оценить неблагоприятные эффекты использования лекарств во время беременности. Например, считали, что использование Диэтилстильбестрола может повысить шансы на благополучную беременность для женщин, у которых ранее были выкидыши или которые страдали высоким кровяным давлением; а также что снизит риск преждевременных родов. Младенцы, подвергавшиеся пренатальному воздействию Диэтилстильбестрола  при рождении были здоровыми и чувствовали себя хорошо. Спустя годы ученые обнаружили редкий вид рака вагины и шейки матки (светлоклеточная аденокарцинома) у дочерей женщин, принимавших ДЭС в ранние сроки беременности. То есть, неблагоприятное действие ДЭС проявилось только после пубертатного периода (ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД — это возрастной период, на протяжении которого в организме происходит внутренняя перестройка, завершающаяся достижением половой зрелости). Первоначальная скрытость этих эффектов — еще один аргумент в пользу того, что необходимо избегать ненужное использование лекарств при беременности.

 7.     Какие рекомендации Вы можете дать нашим радиослушателям? 

Для того чтобы уберечься от нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов, следует внимательно читать вкладыш, где написано, как их правильно принимать. Стоит покупать лекарства только в тех местах, где есть фармацевт, который сможет ответить на ваши вопросы. Необходимо строго соблюдать дозировку и другие указания, касающиеся приема лекарства, а при возникновении сомнений обращаться к врачу.

Перед приемом лекарственного средства  необходимо задаваться следующими вопросами

1.  Каково название (фирменное и непатентованное) этого лекарства?
2. Действительно ли это лекарство необходимо? Есть ли альтернативное, немедикаментозное лечение?
3. Как оно действует? Излечивает ли оно заболевание или только действует на симптомы? Как много времени пройдет до того, как лекарство начнет действовать? Как я узнаю, оказывает ли оно свой эффект? Что мне делать, если окажется, что оно не действует?
4. Каковы наиболее распространенные побочные эффекты этого лекарства? Есть ли у него какие-то редко встречающиеся побочные действия? Что мне делать, если я замечу побочные действия?
5. Может ли образоваться зависимость от этого лекарства?
   1. Могу ли я параллельно принимать другие лекарства? Можно ли пить алкогольные напитки? Имеются ли продукты питания, которые мне следует избегать?
   2. Есть ли какая-то информация о долгосрочных эффектах использования этого лекарства?